황금동 척추전방전위증과 척추분리증, 더 밀리고 결국 수술한다는 말에 연구가 붙인 단서

엑스레이를 보며 "허리뼈 하나가 앞으로 밀려 있다", 곧 척추전방전위증이라는 말을 들으면 걱정이 두 갈래로 생깁니다. 앞으로 더 밀리는지, 그래서 결국 수술하게 되는지입니다. 이 글은 그 걱정을 세 가지 통념으로 나누고, PubMed 초록 9편이 각 통념에 어떤 조건을 붙였는지 정리합니다.

먼저 갈라 둘 것이 있습니다. 나이가 들며 생기는 퇴행성 척추전방전위증과, 척추뼈 뒤쪽 고리(협부)에 결손이 있는 척추분리증·협부형 전방전위증은 다른 문제입니다. 허리 통증 전반의 첫 진찰 순서는 황금동 허리 통증 정형외과 안내에 따로 있습니다.

핵심 정리

• 40~80세 지역 주민의 CT를 본 미국 연구에서 척추분리증, 협부형·퇴행성 전방전위증은 모두 지난 12개월 요통과 유의한 연관이 없었습니다. 집단 자료라 한 사람의 통증 원인을 가리지는 못합니다.
• 퇴행성 전방전위증 40명을 관찰한 1990년 일본 연구에서 미끄러짐이 진행한 사람은 30%였고(추적 기간은 초록에 없음), 증상과 진행 사이에 상관이 없었습니다.
• 퇴행성 전방전위증에 척추관협착증이 함께 있고 처음부터 수술 후보였던 사람만 모은 SPORT 전방전위증 코호트에서, 무작위 배정대로 본 분석은 유의한 차이가 없었고 실제 받은 치료대로 본 비무작위 분석은 수술 쪽이 앞섰습니다.
• 퇴행성 전방전위증과 증상 있는 척추관협착증으로 수술을 받기로 한 사람에게 감압술에 유합을 더할지는 두 무작위 시험의 답이 갈렸습니다.

척추전방전위증과 척추분리증은 같은 말인가요?

같은 말이 아닙니다. 척추분리증은 협부에 결손이 있는 상태이고, 전방전위증은 척추뼈가 아래 뼈보다 앞으로 밀린 상태입니다. 결손 때문에 밀리면 협부형, 결손 없이 퇴행 변화로 밀리면 퇴행성으로 나눕니다.

프레이밍햄 심장 연구의 부속 연구(Kalichman 2009, PMID 19139672)는 40~80세 지역 주민 가운데 CT를 찍은 사람을 연속으로 등록해 판독했습니다. 척추분리증 유병률은 11.5%로, 이전 엑스레이 연구의 거의 두 배였습니다. 분리증의 남녀 비는 약 3:1, 퇴행성 전방전위증은 1:3이었고, 퇴행성 전방전위증은 40대에서 70대로 갈수록 늘었습니다.

덴마크 코펜하겐 골관절염 연구(Jacobsen 2007, PMID 17202902)는 4,151명의 허리 옆 엑스레이(1993년 촬영)에서 퇴행성 전방전위 254건을 찾았습니다. 남성 2.7%, 여성 8.4%였고 두 성별 모두 나이와 연관이 있었습니다. 한 시점의 단면 자료라 원인을 밝힌 연구는 아닙니다.

척추전방전위증 증상은 밀린 뼈에서 오나요?

통념 1: 엑스레이에서 뼈가 밀려 있으니, 허리가 아픈 것은 그 때문이다.

지역 주민 자료는 이 연결을 보여 주지 못했습니다. Kalichman 2009에서 지난 12개월 동안 의미 있는 요통을 스스로 보고한 사람은 20.4%였습니다. 성별·나이·체질량지수를 보정한 분석에서 척추분리증, 협부형 전방전위증, 퇴행성 전방전위증 어느 것도 요통과 유의한 연관이 없었습니다. 저자들은 일반 인구에서 분리증이 요통의 주요 원인으로 보이지 않는다고 적었습니다.

이 결과를 "전방전위증이 있어도 아프지 않다"로 옮기면 안 됩니다. 단면 연구이고, 요통은 설문으로 물었습니다. 지금 아픈 한 사람의 원인을 가린 연구가 아닙니다.

수술 시험 참가자는 모두 척추관협착증이 함께 있던 사람이었습니다. NORDSTEN-DS 참가자는 약 75%가 다리 통증을, 80%를 넘는 사람이 허리 통증을 1년 넘게 겪고 있었습니다. 디스크와 협착을 가르는 단서는 허리디스크와 척추관협착증 차이에 있습니다. 다리 힘이 빠지거나 대소변 이상 같은 변화는 진찰에서 먼저 확인할 신호입니다.

한 번 밀린 뼈는 계속 더 밀리나요?

통념 2: 한 번 밀리기 시작하면 계속 밀린다.

일본에서 퇴행성 전방전위증 40명을 임상·영상으로 관찰한 연구(Matsunaga 1990, PMID 2267617)에서 미끄러짐이 진행한 사람은 12명(30%)이었습니다. 디스크 사이가 좁아졌거나, 뼈 돌기가 생겼거나, 연골 아래 뼈가 단단해졌거나(경화), 인대가 뼈처럼 굳은(골화) 사람에게서는 진행이 없었습니다. 저자들은 척추가 다시 안정되는 기전이 진행을 막는 것으로 보인다고 해석했습니다. 임상 증상과 미끄러짐 진행 사이에는 상관이 없었습니다.

초록에는 추적 기간이 없어 30%를 "몇 년 안에 밀릴 확률"로 읽을 수는 없습니다. 다만 "반드시 계속 밀린다"는 말과는 다른 관찰입니다.

퇴행성 척추전방전위증이면 결국 수술하게 되나요?

통념 3: 전방전위증은 결국 수술로 끝난다.

이 물음을 다룬 시험은 대상이 좁습니다. 미국 11개 주 13개 의료기관의 SPORT 가운데 전방전위증 코호트(Weinstein 2007, PMID 17538085)는 12주 이상 증상이 있고 영상에서 퇴행성 전방전위증과 척추관협착증이 확인된 수술 후보만 모았습니다. 무작위 코호트 304명과 스스로 치료를 고른 관찰 코호트 303명이었고, 감압 후궁절제술(유합 포함 또는 미포함)과 통상 비수술 치료를 견줬습니다.

무작위 배정대로 본 결과

1년 안에 배정과 다른 치료로 옮긴 사람이 무작위 코호트에서 각 방향으로 약 40%였습니다. 배정대로 본 의향 치료 분석에서는 주 평가(신체 통증·신체 기능 점수, 오스웨스트리 장애 지수)에 유의한 차이가 없었습니다. 같은 집단의 4년 결과(Weinstein 2009, PMID 19487505)에서도 3년과 4년 시점에 유의한 차이가 없었고, 저자들은 배정을 따르지 않은 사람이 많아 이 분석이 제한된다고 적었습니다.

실제 받은 치료대로 본 결과

두 코호트를 합쳐 실제 받은 치료로 나눈 분석에서는 수술 쪽이 앞섰습니다. 무작위 비교가 아니며, 저자들은 시작 시점의 교란 요인을 보정했습니다. 3개월에 유의한 우위가 있었고 1년에 커졌습니다. 2년 시점에는 조금 줄었고, 차이는 신체 통증 18.1점(95% 신뢰구간 14.5~21.7), 신체 기능 18.3점(14.6~21.9), 장애 지수 −16.7점(−19.5~−13.9)이었습니다(100점 척도, 장애 지수는 낮을수록 좋음). 4년 추적의 차이는 신체 통증 15.3점(11~19.7), 신체 기능 18.9점(14.8~23), 장애 지수 −14.3점(−17.5~−11.1)이었습니다. 2007년 논문은 두 치료 모두 해의 근거가 적었다고 보고했습니다.

4년 사이 치료를 바꾼 사람들

무작위 코호트에서 수술 배정자의 66%가 4년까지 수술을 받았고, 비수술 배정자의 54%도 4년까지 수술을 받았습니다. 관찰 코호트에서는 수술을 고른 사람의 97%가, 비수술을 고른 사람의 33%가 결국 수술을 받았습니다. 이 숫자를 "비수술을 골라도 결국 수술한다"로 넓히면 안 됩니다. 이들은 시작부터 수술 후보였고, 엑스레이에서 전방전위증을 처음 들은 사람 전체가 아닙니다.

감압술에 유합을 더할지 견준 두 시험은 무엇이 달랐나요?

수술을 받기로 한 사람들 사이에서도 두 무작위 시험의 답은 갈렸습니다. 미국 SLIP 시험(Ghogawala 2016, PMID 27074067)에서는 2년 SF-36 신체 요약 점수 변화가 유합 쪽에서 더 컸습니다. 노르웨이 다기관 NORDSTEN-DS(Austevoll 2021, PMID 34347953)에서는 감압 단독이 유합보다 열등하지 않았습니다.

초록에서 확인되는 차이는 주 지표, 인원(66명 대 각 군 130명 안팎), 대상 조건, 추적 기간(4년, 4년 추적률 68% 대 2년)입니다.

SLIP에서는 유합 쪽에서 출혈이 많고 입원이 길었습니다(P 0.001 미만). NORDSTEN-DS의 평균 장애 지수 2년 변화는 감압 단독 −20.6, 유합 −21.3이었습니다(차이 0.7, −2.8~4.3). 재수술은 두 시험 모두 감압 단독 쪽이 많았고, NORDSTEN-DS 저자들은 "다소 더 자주"라고 표현했습니다. 어느 시험이 맞는지 가를 근거는 이 초록들에 없습니다.

척추전방전위증 운동은 어디까지 시험됐나요?

O'Sullivan 1997(PMID 9431633)은 영상으로 척추분리증 또는 전방전위증을 진단받은 만성 요통 44명을 무작위로 나눴습니다. 한 군은 10주 동안 배 깊은 근육을 훈련하며 협부 결손 가까이의 다열근을 함께 수축시키고, 이를 평소 아프던 자세와 동작에 적용했습니다. 대조군은 각자의 담당 치료자가 정한 치료를 받았습니다. 운동군은 통증 강도와 기능 장애가 유의하게 줄었고 30개월 우편 설문까지 유지됐습니다. 대조군은 유의한 변화가 없었습니다.

읽을 때 조건이 셋 있습니다. 첫째, 초록은 군마다 시작 대비 변화만 보고했습니다. 저자들은 흔히 쓰는 다른 보존 치료보다 더 효과적으로 보인다고 요약했지만, 두 군을 직접 비교한 수치는 초록에 없습니다. 둘째, 초록은 대상이 퇴행성인지 밝히지 않았고 운동 설명이 협부 결손을 기준으로 하므로, 퇴행성 척추전방전위증 결과로 옮길 수 없습니다. 셋째, 운동 내용과 10주는 연구 조건이지 독자 처방이 아닙니다.

McNeely 2003(PMID 12890435)은 같은 무렵 이 주제의 근거가 얼마나 얇았는지 보여 줍니다. 분리증·전방전위증 관련 요통의 물리치료 연구로 후보 71편을 찾았지만, 기준을 충족한 연구는 2편뿐이었습니다. 두 연구 모두 특정 운동(단독 또는 병행)이 요통에 긍정적 효과를 시사했지만, 운동의 종류가 서로 달랐습니다. 저자들은 전향 연구가 매우 적어 결론을 거의 낼 수 없다고 적었습니다. 그 뒤의 연구는 이 글의 초록들이 다루지 않았습니다.

이 연구들이 말하지 않는 것

• 엑스레이에서 전방전위증을 처음 들은 사람이 앞으로 수술하게 될 비율. SPORT는 수술 후보만 모았고, Matsunaga 초록에는 추적 기간이 없습니다.
• 운동이 수술을 대신하는지. 이 글의 운동 연구는 수술과 비교하지 않았습니다.

같은 "밀렸다"는 말이라도 어느 종류인지, 연구가 누구를 대상으로 했는지에 따라 붙는 답이 달라집니다.

황금동 밸런스원정형외과의 허리 진료 순서

밸런스원정형외과의 허리 진료 안내에는 척추전방전위증이라는 병명이 따로 적혀 있지 않습니다. 진료는 전문의 진찰과 검사로 통증의 근거를 확인하는 데서 시작하고, 치료진과 경과를 공유하며 계획을 고칩니다. 허리 진료 안내에는 "골반과 고관절이 제 몫을 하고 있는지 먼저 확인한 뒤, 어디를 먼저 풀지 정합니다"라고 적혀 있습니다. 허리에서 다리로 내려가는 통증이나 저림이 있는 경우도 안내에 들어 있으며, 어디부터 볼지는 진단 후에 정합니다.

운동치료실을 따로 두고, 체형과 움직임을 확인한 뒤 안정시킬 순서를 정하고 집에서 할 동작을 정리하는 순서로 운동치료를 진행합니다. 원내에 MRI는 없습니다. 진료 후에 필요한 항목과 예상 비용을 안내합니다. 위치와 진료 방식은 황금동 정형외과 진료 안내에 정리돼 있습니다.

참고 자료

• Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based population
• Degenerative lumbar spondylolisthesis: an epidemiological perspective: the Copenhagen Osteoarthritis Study
• Natural history of degenerative spondylolisthesis. Pathogenesis and natural course of the slippage
• Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis
• Surgical compared with nonoperative treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. four-year results in the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) randomized and observational cohorts
• Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis
• Decompression with or without Fusion in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis
• Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis
• A systematic review of physiotherapy for spondylolysis and spondylolisthesis